نزيف في المنطقة تحت العنكبوتية، ينزف في الفضاء بين الأغطية الواقية الأعمق المحيطة بالدماغ ، الأم الحبيبية والمادة العنكبوتية. غالبًا ما يحدث نزيف تحت العنكبوتية نتيجة لصدمة كبيرة في الرأس وعادة ما يُرى في وضع كسور الجمجمة أو إصابات في الدماغ نفسه. تفضل بعض السلطات تصنيف نزيف تحت العنكبوتية الرضحي على أنه اضطراب منفصل عن تلك التي تحدث تلقائيًا نتيجة لتمزق الأوعية الدموية أو غيرها من الأمراض الداخلية. من الناحية السريرية ، قد يكون من الصعب تمييز النوعين من نزيف تحت العنكبوتية في غياب إشارة واضحة إلى الصدمة. عادة ما يكون النزف تحت العنكبوتية من الأعراض ، حيث يكون الصداع وتغيير الوعي شائعًا. بمجرد تحديده ، يتطلب النزف تحت العنكبوت عناية طبية فورية ، والتدخل السريع ضروري لتحسين فرصة الحصول على نتيجة إيجابية.
تشريح الجمجمة والدماغ
يحمي الدماغ داخل الجمجمة بثلاث طبقات منفصلة من الأنسجة (السحايا). الطبقة الأعمق ، الأم الحبيبية ، عبارة عن غشاء رقيق ودقيق يقع على سطح الدماغ. الطبقة الثانية ، الأم العنكبوتية ، تغطي الدماغ و الأم الحنون لكنها لا تتبع محيط ثورات الدماغ. الطبقة الخارجية ، الأم الجافية ، توفر طبقة حماية أكثر سمكًا وأكثر صلابة.
تحدد هذه الطبقات ثلاث مساحات محتملة للدم لجمعها: الفضاء فوق الجافية ، بين الجمجمة والدرة. الفراغ تحت الجافية ، بين الجافية وطبقة العنكبوتية ؛ والفراغ تحت العنكبوتية بين طبقات العنكبوتية والحيوية. لكل منها مصادره المحتملة للنزيف. إن مادة pia ملتصقة للغاية بالدماغ وهشة للغاية بحيث لا تعمل كحاجز للدم ، وبالتالي ، لا توجد مساحة محتملة بين pia والدماغ لتكوين نزيف. يتم تعريف نزف تحت العنكبوتية ببساطة على أنه وجود الدم في الفضاء تحت العنكبوتية.
آلية الإصابة
تكون المساحة تحت العنكبوتية عرضة لتجميع الدم عندما يكون هناك تلف في أي من الأوعية الدموية الدماغية التي تنتقل تحت طبقة العنكبوتية ، على مقربة من سطح الدماغ. غالبًا ما يحدث نزيف تحت العنكبوتية تلقائيًا. في هذه الحالات ، ما يقرب من 85 ٪ من النزيف نتيجة لتمزق الأوعية الدموية الدماغية. تشمل الأسباب الأخرى لنزيف عفوي تحت العنكبوتية التشوهات الشريانية الوريدية والعلاج المضاد للتخثر واستخدام بعض العقاقير غير المشروعة مثل الكوكايين.
غالبًا ما يكون نزف تحت العنكبوت الرضحي نتيجة لقوة ميكانيكية كبيرة يتم تطبيقها على الجمجمة. تعتبر كسور الجمجمة المصاحبة شائعة ، وكذلك الأنواع الأخرى من النزيف مثل الأورام الدموية فوق الجافية والدموية.
العلامات والأعراض
في حالة نزيف عفوي تحت العنكبوتية ، تُعرف الأعراض المميزة باسم "صداع الرعد". يحدث هذا الصداع فجأة وشديد. غالبًا ما يصفها المرضى بأنها تشعر وكأن شخصًا ما ضربهم على رأسهم بأداة غير حادة. الطبيعة المفاجئة وشدة الصداع مميزة ويجب أن تستدعي دائمًا النظر في نزيف تحت العنكبوت كسبب. تشمل الأعراض المحتملة الأخرى الغثيان والنوبات وتشنج الأوعية وفقدان الوعي.
عندما يكون نزيف تحت العنكبوت ثانويًا لصدمة الرأس ، هناك عادةً مجموعة من الأعراض المشابهة لتلك التي تظهر في جميع إصابات الرأس الخطيرة التي تشمل الارتباك أو فقدان الوعي ، وفقدان الذاكرة ، والدوخة أو عدم الثبات ، ونقص التنسيق ، والغثيان و / أو القيء أو النعاس. إذا كان المريض واضحًا بما يكفي لوصف الأعراض ، فسيصف عادةً صداعًا شديدًا للغاية. في حين أن نزيف تحت العنكبوتية قد لا يكون مسؤولًا بشكل مباشر عن العجز العصبي مثل الخدر أو الضعف على جانب واحد من الجسم ، قد تكون هذه العلامات موجودة نتيجة للإصابة المتزامنة للدماغ.
التقييم السريري والاختبارات التشخيصية
عند الاشتباه في إصابة الرأس أو لا يمكن استبعادها ، يقوم المستجيبون الأوائل وأطباء غرفة الطوارئ بتقييم العوامل الرئيسية مثل احتمال إصابة العمود الفقري العنقي ، ومستوى وعي الضحية ، ووجود تشوهات عصبية ، وإمكانية كسور الجمجمة. قد يشير أي من هذه العوامل إلى الحاجة إلى مزيد من التشخيص ، بما في ذلك تلك الاختبارات لنزيف تحت العنكبوتية.
يتم تأكيد وجود نزيف تحت العنكبوتية عادةً عن طريق التصوير المقطعي المحوسب (CT) للرأس. يمكن أيضًا استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ. في حين أن التصوير بالرنين المغناطيسي قد يوفر مزيدًا من المعلومات بشأن تلف الدماغ نفسه ، إلا أنه أكثر تكلفة ، ويتطلب المزيد من الوقت ، ولا يتوفر في كل منشأة طبية. وبالتالي ، يتم التشخيص الأولي عادةً بإجراء فحص بالأشعة المقطعية. إذا كان الشك السريري مرتفعًا بما يكفي ولكن الأشعة المقطعية للرأس طبيعية ، يمكن إجراء البزل القطني كطريقة بديلة لتحديد التشخيص. إذا كان هناك نزف تحت العنكبوتية ، فإن السائل الدماغي الشوكي الذي يتم الحصول عليه عبر الصنبور الفقري سيكون له دائمًا دليل على وجود دم أو منتجات الدم. في حالة نزيف عفوي تحت العنكبوتية ، يعد التصوير الوعائي الدماغي - وهو إجراء قائم على الوريد والقسطرة - الاختبار الأكثر فائدة لتحديد مصدر النزيف.
إدارة
في حالات النزيف العفوي ، يمكن إعطاء الأدوية لتقليل ضغط الدم وبالتالي الضغط داخل الجمجمة. تمزق تمدد الأوعية الدموية بواسطة مقاطع جراحية أو إدخال لفائف جراحية.
في حالة الصدمة ، من المحتمل أن يكون السبب معروفًا (قوة مباشرة في الجمجمة). في هذه الحالات ، عادة ما تكون هناك إصابات متزامنة تحتاج إلى عناية ، مثل كسر الجمجمة. مطلوب استشارة جراحة الأعصاب لتحديد الخطوات التالية في الإدارة ، والتي يمكن أن تشمل إجراء قائم على القسطرة ، أو جراحة ، أو وضع جهاز لمراقبة الضغط داخل الجمجمة ، وكذلك الأدوية الداعمة.
بغض النظر عن السبب الأولي ، يمكن أن يتسبب الدم في الفضاء تحت العنكبوتية في تشنج الشرايين المحيطة ، مما يزيد من فرص حدوث مزيد من الضرر للدماغ. يمكن استخدام الأدوية للمساعدة في منع هذه الظاهرة ، ويمكن أن تساعد الاختبارات التشخيصية الإضافية في مراقبة الأوعية الدموية الدماغية. قد يتم تخفيف استسقاء الرأس الناتج عن تراكم السوائل عن طريق إدخال المصارف.
